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【临床研究】棓丙酯治疗急性心肌梗死疗效观察

发表时间：2023-04-07 16:12

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本论文节选自《辽宁中医药大学学报》

2015 年9月第17卷第9期

作者：马蕊，王耿（沈阳军区总医院)

摘要

目的：观察棓丙酯注射液治疗接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的急性心肌梗死患者的临床疗效，探讨应用棓丙酯注射液是否减少不良心脏事件的发生及药物本身的安全性。 方法：纳入78例诊断为急性ST段抬高型心肌梗死并行急诊PCI的患者，随机分为观察组与对照组（观察组38例，对照组35例）所有患者术前给予常规处置及治疗，观察组于术后应用棓丙酯注射液120mg, 加入0.9%氯化钠溶液250ml静脉点滴，1d1次，疗程为10d，术前及术后24h检查心肌损伤标志物肌钙蛋白T, 于术前、术后24h、术后2d及出院前检测血清磷酸肌酸激酶同工酶CK- MB的指标，主要观察直接PCI后的患者应用棓丙酯注射液治疗后的疗效，随访期为6个月，记录患者在术后当日至术后6个月期间不良心脏事件的发生率（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建）及出血等并发症。结果：急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后心肌损伤标志物均有不同程度的升高(P<0.01)，应用棓丙酯注射夜冶疗的患者临床疗效显效性优于对照组(P<0.05)，对照组死亡1例，观察组非致死性心肌梗死1例，两组患者半年内无出血等不良反应的发生，两组相比差异无统计学意义(P>0.05) 。 结论：棓丙酯注射液治疗急诊心肌梗死患者安全有效。

关键词

棓丙酯；急性心肌梗死；疗效；安全性

目前，心血管疾病已经成为影响人类健康的主要疾病之一，急性心肌梗死更是造成死亡率升高的重要原因冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)。心肌梗死(myocardial infarction, MI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌坏死，绝大多数AMI是由不稳定的斑块破溃，释放组织因子和血小板活化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，导致急性严重持久的心肌缺血，同时斑块破裂导致大量炎症因子释放，上调促凝物质的表达，加重血栓形成的风险，并演变为红色血栓。急诊经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary interventions, PCI )是目前公认治疗急性心肌梗死患者快速恢复心肌血流再灌注的重要手段，可快速开通闭寒的前降支（LAD), 减少左室心肌细胞坏死和预防远期心室重塑，从而改善患者的心功能与生活质量，降低死亡率。在PCI技术不断提高与普及的今天，围手术期药物治疗的规范程度也是决定手术成功与否的关键之一。在心血管系统疾病的治疗中，抗血小板药物治疗被视为主要的治疗方案，能显著降低急性冠脉综合征的发病率和死亡率，以阿司匹林作为代表药物广泛应用于冠心病的一级和二级预防中，但由于近年来不断出现的阿司匹林等抗血小板药物抵抗，此类药物不断受到临床质疑，且阿司匹林药物对胃肠道不良反应及出血倾向较高，因此，寻找一种安全、有效的治疗方案一直是临床关注的重点。有研究证明在不增加单一抗血小板聚集药物剂量的基础上，对存在抗血小板药物抵抗的患者采用个性化抗血小板治疗，可以减少死亡、支架内血栓形成的风险。

中医中药作为祖国传统医学被人们所熟知，因中药具有独自的药性药效，广泛应用于现代医学中，绝大多数中药药性比较温和，大量研究表明应用于冠心病、心绞痛、心肌梗死患者具有更好的效果，尤其在血栓性疾病中拥有独特的疗效。赤芍性苦味寒，可入肝经血分，具有活血散淤之功效，在活血化淤的中药中拥有较强的抗凝血酶活性，棓丙酯注射液是由中国传统活血化瘀中药赤芍的活性成分没食子酸经酯化学反应合成的单体药物——没食子酸丙酯，具有更强的生物效应，避免了其他中药制剂有效成分不纯、性质不稳定、质量标准不清楚等弊端，在临床上广泛用于冠心病、心绞痛的患者，具有抑制血栓素A2( TXA2)诱导的血小板聚集作用，是治疗心脑血管疾患极具前途的一种药物，且具有活血化瘀行滞的功效，尤其在治疗血栓性疾病方面尤为突出。棓丙酯常用于冠心病、心绞痛及急性脑梗死患者的临床研究，可减少血栓的形成，但联合西医经皮冠状动脉介入手术治疗用于急性心肌梗死患者的应用效果鲜有报道。本次研究将78例急性心肌梗死的患者随机分为两组，直接PCI 后进行临床对照观察研究，旨在探讨中西医结合治疗PCI围手术期中应用棓丙酯的临床疗效，是否减少主要终点事件的发生和出血等并发症。

临床资料

1.1 一般资料

2012年4月— 2013年3月于沈阳军区总医院接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者78例入组试验，其中男71例，女7例，平均年龄(56.53士11.83 )岁(36 - 82岁），其中前壁心肌梗死患者51例．下壁心肌梗死患者24例，其他部位心肌梗死患者3例。将入选的患者随机分为观察组和对照组，观察43例，男43例，年龄36 - 81岁，平均(55.77士10.92)岁；对照组35例，男28例，女7例，年龄36 - 82岁，平均(57.46士2 .96)岁，两组患者入院时年龄、心率、血脂、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、住院天数等方面均无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。两组患者性别方面存在显著差异(P= 0.002)。考虑为男性发病率高于女性，且作为不可改变的危险因素之一存在。两组患者术前实验室检查TnT 和CK-MB等方面无统计学差异(P>0.05)，见表2。

1.2 入选标准

依据中华医学会心血管病学分会2010诊断标准，AMI的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。确诊为AMI的患者，年龄≥18岁，同意并接受行冠脉造影检查及经皮冠脉内支架植入术。

1.3 排除标准

①已诊断肌病、严重心脏器质病变；②严重肝肾功能疾患；③重大疾病预期寿命<6个月；④严重过敏体质者；⑤正在参加其它应用药物或器械干预的临床研究。

以上患者随机分为观察组及对照组，其中观察组43例，对照组35例。

方法

2.1 治疗方法

两组患者入院后均接受抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻断剂等医院常规治疗，术前都给予阿司匹林300mg 、氯吡格雷300mg口服，给予心电图、心肌标记物（肌钙蛋白T和 CKMB）、血脂等检查，完善急诊PCI术前相关准备，于急诊行冠脉造影检查并行支架植入术，术后观察组给予棓丙酯注射液180mg+0.9%氯化钠溶液250mL静脉滴注，1次/d，疗程10d，对照组为术后常规治疗。出院前对患者进行健康教育，包括戒烟限酒，控制饮食、体重，改善生活方式，适量运动及规范药物治疗的意义。

2.2 观察指标

术前、术后24h肌钙蛋白T指标，术前、术后24h、术后2d、出院前CK-MB 指标，术前、术后血小板、血小板压积、红细胞压积，观察术后至术后半年时间内患者有无出血倾向。

2.3 临床疗效评定

住院期间参考《中药新药临床研究指导原则》2002 (试行）中冠心病疗效判定标准：显效：胸痛症状完全改善，心肌标记物恢复正常；有效：胸痛症状改善，心肌标记物恢复；无效：胸痛症状无改善或并发症加重，心肌标记物出现反弹，病情恶化或住院时间延长。其中显效和有效病例为总有效率提供依据。

2.4 主要不良心脏事件（MACEs)

术后至半年患者主要不良心脏事件的发生率，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建。

2.5 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析及处理计数资料使用百分率表示，应用卡方检验，计量资料使用均数±标准差（X±S)表示，应用t检验，P < 0.05 表示差异显著，P<0.01表示差异非常显著。

结果

3.1 院内治疗效果比较

所有患者均行冠脉造影检查及经皮冠状动脉介入治疗，术中因病情需要，观察组行IABP 1例，安装临时起搏器4例，血栓抽吸l例，对照组安装临时起搏器4例，血栓抽吸3例。两组组间比较，TNT及CK-MB术后无统计学差异（P =0.602、0.359)。组内比较，两组患者术后TNT及CKMB水平均较术前升高（观察组分别为P=0.000, P=0.009，对照组分别为P=0.000,P=0.006)差异显著，见表2。两组组间比较，血小板及红细胞压积治疗后无统计学差异（P=0.812、0.195)。组内比较，治疗后血小板及红细胞压积均较术前降低，存在统计学差异，观察组差异更显著（观察组分别为P= 0.000,P=0.000；对照组分别为P=0.012, P=0.023), 见表3。

3.2 临床疗效比较

住院期间观察组总体有效率达95.3%，对照组总体有效率达82.3%，两组间总有效率无统计学意义（P =0.071 )，观察组显效31例，对照组显效17例，两组间显效率存在显著差异（P =0.034),见表4。

3.3 MACEs发生率

对照组术后死亡1 例，再发心绞痛5例，观察组非致死性心肌梗死l例，1 例患者于住院期间行其他血管冠脉内支架植入术，再发心绞痛4例。

3.4 不良反应

用药后两组无胃肠道不良反应及出血并发症的发生，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

4.1 化验指标

急性心肌梗死的患者绝大多数的病机是由于不稳定的斑块破裂，继而发生出血、管腔内血栓形成，使得管腔狭窄甚至闭塞，造成心肌血供急剧减少和灌注不足，而出现的急性症候。对于ST段抬高型的急性心肌梗死患者，及早发现，及早住院，尽快恢复缺血心肌的血流灌注以拯救濒死的心肌，挽救患者的生命，已成为对于AMI患者的治疗原则。近年来，随着心血管疾病发病率与死亡率的上升，已成为严重危害人类健康和影响生活质量的疾病。目前经皮冠状动脉内支架植入治疗及西药治疗已经成为主要的临床治疗手段和方法，PCI治疗创伤小，可直接改善缺血心肌的血流灌注，从而改善患者的生活质量，降低患者的死亡率，但对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，本身血管血栓负荷较其他ACS患者严重，在PCI手术过程中，球囊扩张血管病变部位，对斑块进行挤压的过程中可能会造成血管内膜撕裂，可激活体内凝血系统；或血栓本身被挤压破裂，造成远端血管栓塞，甚至造成急性脑梗塞或肺动脉栓塞等严重疾病，威胁人类生命。同时植入的支架本身作为一种异物，可能会引起血管壁本身的损伤和炎症反应。2007年美国心脏学会 (American Heart Association, AHA)、欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology, ESC)就心肌梗死诊断共识中强调， PCI术后心肌生化标志物超过正常参考值上限3倍者可诊断为PCI相关的心肌梗死，建议首选cTn , 也可采用CK- MB。PCI相关的心肌梗死造成的心肌损伤，一般无明显的临床症状或心电图外在表现，但对患者的长期预后存在不良影响，大大增加心脏不良事件MACEs 的发生率。本研究中两组患者于术前及术后24h检查心肌标记物（cTNT和CKMB), 两组患者术后心肌标记物水平均显著高于术前，差异存在统计学意义（观察组分别为P=0 .000 ,P=0.009; 对照组分别为P=0.000, P=0.006), 说明PCI术后存在心肌损伤，而组间比较，术后两组患者心肌标记物无显著差异，考虑为PCI术后心肌微损伤治疗后两组血小板计数及红细胞压积较术前降低（差异存在统计学意义），观察组差异更显著（观察组分别为P=0.000 ,P=0.000; 对照组分别为P =0 .012,P=0.023), 说明应用棓丙酯注射液可改善微循环，减少心肌损伤。

4.2 主要不良事件

阿司匹林作为临床上冠心病患者一、二级预防中应用最为广泛的抗血小板聚集药物，目前在抗栓治疗中仍占有重要地位，在众多的抗血小板、抗凝药物中能降低出血等不良事件的风险，阿司匹林通过抑制血小板的环氧化酶(cox), 阻断前列腺素产生，从而抑制血小板激活剂——血栓素A2的生成，达到抑制血小板的活化和血栓形成的作用。但阿司匹林口服可直接刺激胃肠道黏膜，同时由于可以抑制前列腺素的合成，导致胃肠道黏膜的损伤，引起恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，甚至出现胃肠道出血或溃疡，其出血方面的副反应发生率随着用药剂量的加大而增加，在临床应用中需慎重考虑长期应用的获益和风险，适当采取措施预防消化道溃疡，降低出血并发症的发生。本实验患者于术前给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，术后给予阿司匹林 100mg, 1次／d口服，长期，氯吡格雷75mg(病变严重者给予150mg，2周后改为75mg), 1次/d,口服,1年，观察组同时于术后应用棓丙酯注射液。术后至术后半年，两组患者均无出血事件发生，组间比较，两组患者无明显差异，说明棓丙酯作为抗血小板药物应用于急性心肌梗死患者中，并不增加抗血小板药物出血风险，具有良好的安全性。

4.3 疗效性

随着动脉血管粥样改变越来越年轻化，动脉粥样硬化破裂引起的急性缺血性疾病伴随局部炎症反应的发生，使得抗血小板聚集、抗血栓形成越来越受到人们的重视及普及，抗血小板药物已经成为心血管系统中预防和治疗的基石，在临床上广泛应用。但随着逐渐出现的抗血小板药物抵抗现象，以阿司匹林、氯吡格雷为代表的抗血小板聚集药物也受到了人们的关注和质疑，仅仅通过单纯增加抗血小板药物的剂量，不能改善抗血小板抵抗现象，且不能降低不良心脏事件的发生，还有可能增加出血风险。棓丙酯注射液是中国传统中药赤芍的活性化学成分没食子酸经酯化合而成的单体药物——没食子酸丙酯。赤芍，性苦、微寒，归肝经，具有清热凉血、散淤止痛之功效，古籍《本草求真》中有记载：“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞"。棓丙酯是一种强抗氧化剂，可阻抑环氧化酶的催化反应，抑制血栓素A2（TXA2)和前列腺素H2的合成，从而起到抗血小板聚集的作用。本研究于住院期间观察两组患者疗效，观察组显效 31例，对照组显效17 例，两组间显效率存在显著差异(P=0.034), 说明棓丙酯联合阿司匹林、氯吡格雷应用于介入治疗后的急性心肌梗死患者有效，可能减少抗血小板聚集药物的抵抗，其中观察组总体有效率达95.3%，对照组总体有效率达82.3%，两组间总有效率无统计学意义（P=0.071）,考虑观察组静脉注射棓丙酯疗程时间较短，且本实验属于小样本量实验，在今后的研究中还须要加大样本量进行更系统化的临床观察。

综上所述，棓丙酯作为中药赤芍提取物，抗血小板聚集、抗炎机制与阿司匹林类似、且作用效果更强，静脉给药途径，吸收更快，避免了口服给药引起的胃肠刺激，大大降低了胃肠道出血及消化道溃疡等事件的发生率，应用于急性心肌梗死患者，联合西医药物及介入治疗，具有更安全更显著地疗效。

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